Le rôle du volume :
Le volume de la prostate augmente avec l’âge. Les raisons précises de ce grossissement sont inconnues à ce jour.
Le volume normal de la prostate de l’adulte jeune est environ celui d’une châtaigne et son poids est de 20g. Le grossissement de la prostate peut être conséquent parfois supérieur à 400g (comme un pamplemousse). Pour les urologues, on parle de prostate modérément augmentée de volume jusqu’à 50 60 g et d’hypertrophie importante au-delà de 100g. Le poids est relativement aisément apprécié par l’examen clinique de l’urologue : le toucher rectal.
Cette hypertrophie est présente chez 65 % des hommes de 60 ans. Elle serait quasi constante chez les hommes de plus de 80 ans. On estime ainsi que plus de 8 millions de Français présentent une augmentation de volume de la prostate.
Il ne faut toutefois pas confondre l’augmentation de volume de la prostate avec l’apparition systématique de symptômes urinaires. Il n’y a pas de parallélisme entre l’augmentation du volume de la prostate et les difficultés à uriner.
La prostate est située immédiatement sous la vessie. Le rôle de la prostate est de produire un liquide nutritif augmentant le pouvoir fécondant des spermatozoides.
Elle est traversée par le canal d’évacuation qui permet aux urines, issues de la vessie, d’être éliminées vers l’extérieur : le canal de l’urètre qui mesure environ 1 cm de diamètre.
On comprend donc aisément que l’hypertrophie de la prostate puisse venir schématiquement comprimer les parois du canal et entraîner des difficultés mécaniques pour uriner. Toutefois tout dépend de la localisation de ce grossissement.
La prostate normale est composée de deux lobes séparés par un sillon médian. L’augmentation de volume se fait généralement de façon symétrique. Si le grossissement se fait vers l’extérieur c’est-à-dire vers la périphérie de la glande on comprend qu’il n’y a que peu de répercussions sur la façon d’uriner. C’est dans ces conditions que certains patients présentant une hypertrophie parfois très importante de la prostate et pourtant ne décrivent pas de difficultés significative à la miction. Inversement lorsque le développement de l’hypertrophie se fait au contact du canal de l’urètre une augmentation parfois faible du volume de la prostate peut entraîner des difficultés. En outre, assez souvent, l’hypertrophie se fait aux dépens d’un troisième lobe appelé lobe médian qui vient faire clapet sur le canal à sa sortie de la vessie.
Ainsi, l’indication d’un traitement ne vient quasiment jamais de l’appréciation du volume. Le traitement est guidé par les répercussions de l’hypertrophie, quelque soit son poids.
Quelles sont les symptômes de l’adénome bénin de la prostate ?
Les symptômes sont liés directement à l’intensité de l’obstruction du canal de l’urètre. Le développement de l’adénome bénin de la prostate se fait généralement de façon lente et progressive. Les symptômes ne s’installent donc pas du jour au lendemain mais généralement sur plusieurs mois et le plus souvent sur plusieurs années.
C’est d’abord une faiblesse du jet urinaire
Il est parfois surprenant de constater un débit urinaire très faible dont les patients n’ont quasiment plus conscience car ils ont littéralement « oublié » ce qu’était d’uriner avec un débit satisfaisant.
On retrouve, de façon plus ou moins associé, une lenteur du jet, des difficultés au démarrage de la miction, la nécessité de pousser pour uriner. Parfois c’est un jet saccadé. Les difficultés obstructive et la faiblesse du jet sont constatés essentiellement dans deux circonstances: d’abord la nuit, comme si la vessie se contractait moins fort (comme endormie). Dans la journée, c’est après s’être retenu d’uriner que les difficultés peuvent survenir.
Ce sont également des signes de lutte de la vessie contre l’obstacle
La vessie est un réservoir constitué d’une enveloppe musculaire. Comme tout muscle qui travaille en force la paroi a tendance à s’épaissir en présence d’un adénome obstructif. Cet épaississement permet à la vessie d’avoir, dans un premier temps ,plus de puissance et de maintenir le débit urinaire. Le développement de l’hypertrophie de la vessie a également pour conséquence l’apparition de symptômes dits « irritatifs ». Ces symptômes se traduisent par une augmentation de la fréquence urinaire, de besoins douloureux d’aller uriner et souvent impérieux. On parle de pollakiurie notamment nocturne.
Ce sont ces symptômes liés à l’augmentation de la fréquence de la miction ou à leur caractère impérieux qui entraîne le plus de gêne pour les patients.
Ainsi l’adénome bénin de la prostate entraîne une baisse de la qualité de vie des patients. On parle d’altération du confort mictionnel
On peut l’apprécier en demandant aux patients de remplir un score fonctionnel dit IPSS (Ref1) et un calendrier mictionnel (Ref2)
Outre l’altération du confort de vie, l’adénome de la prostate peut entraîner des complications, parfois redoutables. Le but des examens complémentaires est de confirmer la présence d’un adénome de la prostate et d’autres par le rechercher des éventuelles complications qui seraient le témoin de la sévérité de l’obstruction.
Quelles sont les examens complémentaires à réaliser ?
L’interrogatoire du patient est un point essentiel pour apprécier le degré de retentissement sur la qualité de sa vie. L’examen clinique par le toucher rectal permet d’apprécier le volume de la prostate et de dépister un éventuel cancer associé.
Il convient de pratiquer des examens complémentaires qui sont simples mais permettent d’apprécier très précisément la situation du patient.
L’échographie :
C’est un examen simple à réaliser. Il est pratiqué d’abord sur une vessie bien remplie ce qui permet de bien visualiser les éventuelles modifications de la paroi de la vessie. Quand l’adénome est obstructif la paroi de la vessie peut s’épaissir. On parle de vessie de lutte. Parfois peuvent apparaître des zones de fragilité que l’on appelle diverticules. En fin d’examen, on demande au patient d’uriner : on mesure le débit urinaire et la quantité d’urine résiduelle : le résidu post mictionnel. Il varie normalement de 30 à 80 ml. L’apparition d’un résidu post mictionnel significatif est un témoin direct de l’obstruction prostatique.
L’échographie permet également d’apprécier le volume de la prostate et de regarder sa structure à la recherche d’un éventuel cancer.
Enfin, elle permet d’étudier les reins. Parfois quand la vessie ne se vide plus du tout correctement il y a une dilatation des uretères et des reins.
L’analyse d’urine :
L’ECBU (Examen Cyto Bactériologique des Urines) est un simple recueil d’un échantillon d’urine dans un flacon stérile. Il permet de s’assurer de l’absence d’infection urinaire, ou d’un saignement occulte.
Le dosage du PSA
La norme du dosage varie de 2,5 à 4 ng/ml ( parfois 6) en fonction des laboratoires. L’adénome de prostate peut augmenter le PSA. Schématiquement 10 g de prostate peuvent donner jusqu’à un point de PSA. Si on estime qu’il y a une discordance entre le taux de PSA et le volume de la prostate ou que l’on constate une augmentation significative du dosage, il peut s’agir de l’existence d’un cancer associé à l’adénome.
Quels sont les traitements de l’adénome de prostate ?
Ils sont envisagés au terme du bilan comprenant:
- l’interrogatoire et l’éventuel établissement d’une fiche de symptômes (score IP SS et/ou calendrier mictionnels)
- l’examen physique avec le toucher rectal
- les examens complémentaires (PSA, ECBU, Échographie)
Votre urologue est en mesure de déterminer la stratégie de prise en charge.
Il convient au terme du bilan de déterminer s’il existe une complication de l’adénome de prostate ou un cancer de prostate associé.
Dans le cas de l’adenome prostatique la stratégie peut aller d’une simple surveillance, à différents traitements médicamenteux ou à une prise en charge technique ou chirurgicale.
Dans tous les cas une activité physique régulière , la réduction du poids, L’amélioration du syndrome métabolique (diabète, cholestérol, alcool…) ont une action favorable sur les symptômes urinaires.
Quels sont les traitements médicamenteux de l’adénome prostatique ?
Nous ne disposons malheureusement d’aucun traitement permettant réellement de faire régresser le volume prostatique ou d’arrêter la progression du processus d’hypertrophie. Les traitements on pour objectif principal l’amélioration du confort mictionnel
Il existe différentes classes pharmacologiques
les traitements naturels
Il s’agit d’extrait de palmiers africains ou du fruit de palmier de Floride. Ces traitements ont démontré leur efficacité relative supérieure au placebo Avec une amélioration objective chez 30 % des patients. Leurs actions mettent souvent plusieurs semaines ou plusieurs mois avant de se mettre en place.Ils ont l’avantage de leur innocuité, quasi sans effet secondaire. Ils n’ont pas d’interférence avec d’autres traitements que vous pourriez prendre par ailleurs. D’autres principes actifs peuvent être listés (racine d’orties ou graines de courge), ils n’ont pas fait l’objet d’étude scientifiquement prouvée.
les traitements alphabloquants
Ils agissent principalement sur des récepteurs placé à la sortie de la vessie (col vésical) pour permettre une plus grande ouverture , lors de la miction. Il existe plusieurs catégories d’alphabloquants, toutes ont une efficacité relativement similaire. Ils ont l’avantage d’une action rapide. L’effet secondaire constaté principal est une éventuelle modification de la tension artérielle, notamment lors des changements de position. Cet inconvénient est surtout présent à l’introduction du médicament. Il n’est pas fréquent mais les patients doivent en être avertis. Certains alphabloquant entraînent également une modification du trajet du sperme lors de l’éjaculation, celui-ci allant dans la vessie plutôt que vers l’extérieur.
Ces traitements ont démontré une efficacité significative avec une réduction du risque de rétention aiguë d’urine.
les inhibiteurs de la 5 alpha réductase :
Ces médicaments vont avoir une action sur une enzyme transformant la testostérone au sein de la prostate. Ils ont pour objet théorique de réduire le volume prostatique et, de ce fait d’améliorer le confort urinaire. Dans la réalité la baisse du volume est généralement modeste. L’amélioration des symptômes demande souvent plusieurs semaines. Ils ont démontré une diminution au long terme du risque de rétention aiguë d’urine. Leurs principales facteurs limitant est celui d’une diminution de la libido et de la qualité des érections constatés jusqu’à 10 % des patients.
Un point important est celui de l’interprétation du PSA sous ce type de traitement. Schématiquement le PSA est divisé par deux. Il ne faut donc pas se méprendre sur la valeur réelle du PSA.
Deuxième point important est qu’il est déconseillé de prescrire ces traitements chez des patients présentant une suspicion de cancer de prostate, plusieurs études ont montré un risque de voir apparaître un cancer plus agressif.
Les traitements techniques de l’obstruction prostatique bénigne : chirurgie et innovations
Tous ces traitements ont pour objectif de réduire l’obstruction de l’urètre lors de sa traversée de l’adénome prostatique.
La technologie est le maître mot de toutes ces prises en charge de l’adénome prostatique. Les traitements chirurgicaux classique ont vu leurs résultats et leur sécurité continuellement s’améliorer par le progrès constant des matériels. Les traitements dits innovant apparaissent chaque année, il est parfois difficile d’y voir clair et de reconnaître clairement leurs intérêts.
On peut schématiquement classer les traitements en techniques ablatives et non ablatives, c’est-à-dire des techniques retirant une partie du tissu prostatique (ablative) et celles qui ne retirent pas de tissu prostatique mais qui ont une action différente sur les tissus (non ablatives).
Il faut bien noter que les techniques retirant l’adénome prostatique portent souvent le nom de « prostatectomie ». Il ne s’agit en aucune façon de l’ablation totale de la prostate qui est une technique strictement réservée au cancer prostatique. Dans le cas de l’adénome, on ne retire que la partie centrale de la prostate. Les répercussions de ces deux types d’interventions sont très différentes bien qu’elles portent le nom en commun de « prostatectomie ». les traitements chirurgicaux de l’adénome prostatique n’ont que peu de répercussions urinaires et sexuelles.
Les techniques retirant l’adénome prostatique
La résection endoscopique
C’est le traitement classique de l’adénome prostatique. Il permet une nette amélioration des symptômes urinaires dans près de 80 % des cas.
Cela consiste, sous anesthésie, à introduire une caméra par le canal de l’urètre (par les voies naturelles). Cette caméra est une caméra opératrice, qui permet de découper en petits copeaux le tissu prostatique. Le but de l’intervention étant de créer une cavité à la partie centrale de la prostate, pour libérer le flux urinaire. Il ne s’agit pas d’effectuer un simple » grattage » car la qualité du résultat notamment dans sa durée dépend de l’importance du volume prostatique qui a été retiré. Schématiquement plus la cavité centrale crée est large plus le résultat sera durable dans le temps. Le risque d’un retraitement à distance varie selon les séries de 9 à 15 % 10 ans après le traitement initial.
La durée d’hospitalisation est généralement courte de l’ordre de 48 à 72 heures. La réduction de la durée d’hospitalisation a été rendue possible par la progression constante de la qualité des matériels et des caméras.
C’est une intervention très sûre pour lesquels les risques le saignement et d’incontinence urinaire sont très faibles.
Son principal facteur limitant est la taille de la prostate. C’est une technique que l’on peut difficilement proposer pour des prostates d’un poids supérieur à 100g-120g.
L’amélioration des techniques est constante :
L’utilisation de nouveaux bistouri électrique (dits bipolaires) permet d’espérer encore un gain de fiabilité. Cette technologie utilisant du sérum physiologique lors de l’intervention permet de prolonger celle-ci et d’espérer la proposer pour les prostate encore plus volumineuse.
L’ablation de l’adénome par robot
Quand la prostate est trop volumineuse (plus de 100-120g), l’ablation de l’adénome peut se faire en utilisant le robot chirurgical. Le but de l’intervention étant de retirer d’un seul tenant la partie centrale de la prostate qui bloque le canal de l’urètre. L’utilisation du robot permet de simplifier les suites opératoires et de réduire la durée d’hospitalisation.
Pour ces prostates volumineuses, l’utilisation du robot chirurgical permet d’éviter le recours traditionnel à une incision au-dessus du pubis (chirurgie classique ouverte).
Les lasers chirurgicaux
Il en existe plusieurs types. Schématiquement certains Laser détruisent par vaporisation le tissu prostatique, à savoir qu’il n’y a pas de matériel récupérable, le tissu prostatique étant littéralement réduit en particules microscopiques. D’autres lasers permettent de retirer le tissu prostatique et d’en effectuer l’analyse.
Les lasers agissent comme source de chaleur et c’est également leur facteur limitant .
Dans les techniques de vaporisation (Greenlight), la quantité d’énergie délivrée est souvent importante et il peut exister des phénomènes irritatifs correspondant à du tissu prostatique enflammé par cette augmentation de température. Ces phénomènes irritatifs se traduisent par des brûlures et une fréquence urinaire qui sont parfois invalidantes.
Dans les techniques d’ablation laser du tissu prostatique (Holep), le facteur limitant est l’apparition d’une incontinence urinaire postopératoire qui peut être relativement fréquente (jusqu’à un patient sur trois) dans les trois premiers mois.
Ces techniques ont fait l’objet d’études comparative, leur principal intérêt réside dans la possible réduction du saignement opératoire et de la durée d’hospitalisation.
Elles peuvent provoquer un inconfort post opératoire immédiat.Face a l’amélioration des techniques chirurgicales classiques l’avenir dira quelle place elles peuvent réellement trouver.
Les techniques alternatives sans retirer l’adénome
Embolisation des artères prostatiques
C’est une technique de radiologie interventionnelle qui se déroule sous anesthésie locale souvent complété par des produits d’anesthésie générale à faible dose (assoupissement). Le principe est d’obstruer les artères oxygénant le tissu prostatique. Ainsi privé d’oxygène le tissu est détruit (nécrosé), ce qui conduit à une réduction du volume prostatique. Cette réduction permet d’améliorer le débit urinaire.
C’est une procédure qui peut être complexe et longue ( 2heures ou plus) car il s’agit d’obstruer des artères de très petit calibre qui peuvent être difficiles à cathétériser. Il faut être bien certain qu’il ne s’agit que d’artères à destinées prostatique pour éviter la destruction des tissus avoisinants. Cette technique s’adresse à des équipes de radiologie interventionnelle chevronnés.
L’expérience acquise est aujourd’hui relative comparativement au très grand nombre de patients opérés par de façon plus classique.
Il existe des complications spécifiques qui sont liés à l’inflammation des tissus réactionnel à la nécrose avec en particulier des difficultés pour uriner qui peuvent être aggravées transitoirement. Parfois un risque de blocage urinaire.
L’Urolift
Il s’agit d’une technique qui se déroule par voie endoscopique, elle consiste grâce a des implants à écarter mécaniquement les lobes latéraux de la prostate, en élargissant ainsi le canal de l’urètre.
Il existe une amélioration d’environ 30 % du confort mictionnel. L’existence d’un développement médian de la prostate est un facteur limitant. Le nombre de patients traités et faibles malgré l’ancienneté de cette technique (plus de 7 ans).
Le Rezum
C’est une technique endoscopique qui consiste à injecter de l’eau chaude dans les lobe prostatique provoquant ainsi une destruction partielle des tissus réduisant le volume de l’adénome. Il est nécessaire d’injecter l’eau en plusieurs sites différents. C’est une intervention qui se déroule sous anesthésie générale ou locorégionale (rachi-anesthésie).
Il existe là encore un risque d’oedeme et d’inflammation post traitement qui peut provoquer un blocage urinaire et la nécessité de porter une sonde de plusieurs jours à parfois plusieurs semaines.
L’intérêt de cette technique serait d’offrir une amélioration du confort sensiblement équivalente à un traitement médicamenteux maximal. Le risque d’éjaculation rétrograde serait faible.
Des études complémentaires semble nécessaire de décider de la place réelle de cette technique.
Ce qu’il faut retenir des différentes solutions techniques
Les traitements interventionnels de l’adénome prostatique peuvent correspondre à des objectifs très différents.
En cas d’obstruction prostatique sévère ou de complications générées par l’adénome, les traitements chirurgicaux classiques restebnt la référence.
Dans les cas où une amélioration simple du confort est attendue les autres solutions sont envisageables, reste à définir leur réel intérêt par rapport aux traitements pharmacologiques classiques.
En conclusion :
L’adénome bénin de la prostate est une pathologie extrêmement fréquente au-delà de 50 ans. Une augmentation de volume ne signifie pas pour autant la présence de symptômes. Le traitement repose, en l’absence de complications, sur un objectif simple : l’amélioration du confort urinaire.
Les traitements pharmacologiques ont cet objectif . En cas d’échec, en présence d’un inconfort significatif, ou si l’adénome prostatique s’est compliqué, il faut alors envisager un traitement chirurgical.
Des techniques alternatives existent. Pour certaines elles comportent un risque accru d’incontinence urinaire. Pour d’autres, c’est leur efficacité dans le temps qui doit être démontrée.